Доступность медицинской помощи — это многомерное понятие, которое включает баланс многих факторов в рамках жестких практических ограничений, вызванных особенностями ресурсов и возможностей страны. Эти факторы включают кадры, финансирование, транспортные средства, свободу выбора, общественное просвещение, качество и распределение технических ресурсов. Баланс этих элементов, которые максимизируют количество и качество получаемой в действительности населением помощи, и определяет характер и степень ее доступности.
В современном понятии доступность медицинской помощи означает беспрепятственный доступ ко всем службам в системе охраны здоровья независимо от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров, который должен быть обеспечен и обусловлен сбалансированностью возможностей государства и медицинскими ресурсами страны, в том числе наличием и уровнем квалификации медицинских кадров; адекватным финансированием отрасли; транспортной доступностью, возможностью свободного выбора врача и медицинской организации, а также качеством медицинской помощи.
Общими критериями качества медицинской помощи являются правильность выполнения медицинских технологий, снижение риска для состояния пациентов, оптимальность использования ресурсов и удовлетворенность потребителей медицинской помощи.
Комментируемым Законом предусмотрены гарантии гражданам на предоставление доступной и качественной медицинской помощи. Одними из первых гарантий, обозначенных в комментируемой статье, являются:
— организация оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;
— обеспечение наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;
— обеспечение возможности выбора медицинской организации и врача.
Согласно ст. 21 Закона при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством РФ.
Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.
При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.
Для решения кадрового вопроса в сфере охраны здоровья разработана и реализуется стратегия, которая направлена прежде всего на правильное распределение кадров и устранение перекосов в кадровом наполнении, на устранение диспропорций. Так, в настоящее время крупные краевые, областные стационары, университетские и академические клиники не испытывают дефицита кадров, а в первичном звене, которое и обеспечивает максимальную доступность граждан к медицинской помощи, медицинских работников не всегда хватает. Другая диспропорция наблюдается в распределении врачей по специальностям, где по некоторым медицинским специальностям дефицит кадров составляет почти половину, а по другим существует избыток.
Решению кадровых вопросов способствуют и дополнительные меры социальной поддержки медицинских работников, работающих в сельской местности (см., например, Постановление Правительства РФ от 30 декабря 2014 г. N 1607 «О ежемесячных денежных выплатах по оплате жилого помещения и коммунальных услуг медицинским и фармацевтическим работникам, проживающим и работающим в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа), занятым на должностях в федеральных государственных учреждениях», письмо Минфина России от 30 октября 2015 г. N 02-01-09/62781 «О возможности предоставления субсидий для осуществления денежной выплаты по оплате жилых помещений, отопления и освещения медицинским и фармацевтическим работникам учреждений, проживающих и работающих по трудовому договору в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа), состоящим в штате по основному месту работы в учреждении»).
Принимаются и другие меры кадровой политики — по повышению средней заработной платы врачей и совершенствованию условий труда, по оптимизации численности медицинских работников и т.д.
Обеспечению доступности и качества медицинской помощи также способствует применение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.
В соответствии с ч. 1 ст. 37 комментируемого Закона медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. В соответствии с ч. 2 указанной статьи порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти — Минздравом России.
В качестве примера укажем на следующие акты:
— Порядок оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях (утв. Приказом Минздрава России от 5 ноября 2013 г. N 822н);
— Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (утв. Приказом Минздрава России от 20 июня 2013 г. N 388н);
— Порядок организации медицинской реабилитации (утв. Приказом Минздрава России от 29 декабря 2012 г. N 1705н);
— Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю «неврология» (утв. Приказом Минздрава России от 14 декабря 2012 г. N 1047н);
— Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом (утв. Приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 932н);
— Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1273н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при привычном невынашивании беременности» (МКБ-10: O26.2);
— Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 г. N 1503н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при артрозе лучезапястного сустава и мелких суставов кисти, стопы» (МКБ: M05.8, M18, M19, M20);
— Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 г. N 1479н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при импетиго» (МКБ-10: L01.0) и др. (см. подробнее комментарий к ст. 37 Закона).
Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Так, Постановлением Правительства РФ от 19 декабря 2015 г. N 1382 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, которая устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.
Программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.
Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.
Качество и доступность медицинской помощи обеспечиваются выполнением установленных законодательством РФ требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения, транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения, а также возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью (см. Приказ Минздрава России от 27 февраля 2016 г. N 132н «О Требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребностей населения», Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. N 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»).
Доступность медицинской помощи также обеспечивается представленной законом возможностью для медицинского работника беспрепятственно и бесплатно использовать средства связи или транспортные средства для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью. Данное право медицинских работников зачастую позволяет сохранить больному жизнь. Быстрая и своевременная транспортировка в медицинскую организацию иногда является единственным способом спасти человека, так как его жизнь зависит от того, насколько быстро он будет доставлен в медицинское учреждение и насколько быстро можно будет начать эффективное лечение, а промедление может принести непоправимый вред. Для реализации данного права могут быть использованы транспортные средства и средства связи, принадлежащие предприятиям, организациям, а также физическим лицам.
Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются также оснащением медицинских организаций оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья. Порядок обеспечения условий доступности для инвалидов объектов инфраструктуры государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения и предоставляемых услуг в сфере охраны здоровья, а также оказания им при этом необходимой помощи утвержден Приказом Минздрава от 12 ноября 2015 г. N 802н.
Порядок и сроки разработки федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления мероприятий по повышению значений показателей доступности для инвалидов объектов и услуг в установленных сферах деятельности утверждены Постановлением Правительства РФ от 17 июня 2015 г. N 599.
